お問い合わせ先
岡山県岡山市中山下1-5-38
池上歯科医院
TEL:(086)-231-0086
FAX:(086)-234-2999

①健康調査質問表

健康調査質問表
咬合(噛み合わせ)と全身との症状について、関係あると思われる1~27の症状を列記しています。
赤枠の欄に、少しだと「1」すごくだと「3」、その間だと「2」と数字を書いてください。
(当てはまる症状がない場合は空白でお願します。)
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記入例
記入例
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睡眠体位:寝る時に1番向いている向きを順番に記入してください。
水分の摂取量は、水・お茶・コーヒー・牛乳・紅茶・ジュース・お味噌汁(スープ類)等の アルコール以外の水分を 何杯飲んでいるか記入して下さい。

②頭痛の問診表(杏林大学医学部神経内科)

頭痛問診表
頭痛の症状を点数化して、プラスが多い程 緊張型頭痛、マイナスが多い程 片頭痛と考えられます。
点数が+2~-2の場合は、危険な頭痛の可能性があり、精密検査を要します。 ファイルをダウンロード

③逆流性食道炎の問診表

逆流性食道炎の問診表

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④頭痛と逆流性食道炎の問診表

頭痛と逆流問診表
頭痛、胃の症状の両方共ある方はこちらをお使い下さい。
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