- お問い合わせ先
- 〒700-0821
- 岡山県岡山市中山下1-5-38
池上歯科医院
TEL：（086）-231-0086
FAX：（086）-234-2999
①健康調査質問表
- 咬合（噛み合わせ）と全身との症状について、関係あると思われる１～２７の症状を列記しています。
赤枠の欄に、少しだと「１」すごくだと「３」、その間だと「２」と数字を書いてください。
（当てはまる症状がない場合は空白でお願します。）
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- 記入例
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睡眠体位：寝る時に1番向いている向きを順番に記入してください。
水分の摂取量は、水・お茶・コーヒー・牛乳・紅茶・ジュース・お味噌汁（スープ類）等の
アルコール以外の水分を
何杯飲んでいるか記入して下さい。
②頭痛の問診表（杏林大学医学部神経内科）
- 頭痛の症状を点数化して、プラスが多い程 緊張型頭痛、マイナスが多い程 片頭痛と考えられます。
点数が＋２～－２の場合は、危険な頭痛の可能性があり、精密検査を要します。
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③逆流性食道炎の問診表
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④頭痛と逆流性食道炎の問診表
- 頭痛、胃の症状の両方共ある方はこちらをお使い下さい。
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